DE GOTA EM GOTA - Hospital Nossa Senhora das Graças

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA DOAÇÃO DO USUÁRIO /TITULAR DA CONTA DE ÁGUA E A IRMANDADE DE NOSSA SENHORA DAS GRAÇAS

Autorizo o SAAE - Serviço Autônomo de Água e Esgoto de Sete Lagoas/MG a cobrar mensalmente a título de DOAÇÃO para IRMANDADE DE NOSSA SENHORA DAS GRAÇAS, na conta de água abaixo:

Matrícula- DV *

O usuário precisa ser o mesmo que consta na conta de água mensal

Nome Usuário/Titular da Conta *

O usuário precisa ser o mesmo que consta na conta de água mensal)

Endereço *

Endereço linha 1

Endereço linha 2

Cidade

Estado

Código Postal

País

Valor da Doação (Marque a Opção desejada) *

CPF *

Telefone *

E-mail *

Foto do Documento *

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Declaro ser o efetivo usuário/titular do imóvel *

Declaro ser o efetivo usuário/titular do imóvel

Termo de Aceite *

O valor mínimo será de R$ 10,00 (Dez reais) sem limite máximo,com a identificação na fatura do consumo de água. As doações têm caráter facultativo e terão autorização prévia do contribuinte e usuário do SAAE,por fomulário próprio, com descrição do valor da doação mensal e possivilidade unilateral de revogação da doação pelo doador através de simples termo ou requerimento assinado a qualquer tempo. Fico desde já ciente que poderei suspender esta colaboração no momento que desejar,comunicando a o SAAE-Sete Lagoas a minha decisão por escrito.